Wirtschaftlichkeitsprüfung: Wenn die Krankenkasse zur Gegenseite wird

Viele niedergelassene Ärzte erhalten irgendwann Post von der KV oder dem Prüfungsausschuss. Was dann folgt, ist für die meisten überraschend – und oft vermeidbar.

Ein Brief, der alles verändert

Es beginnt unscheinbar: Ein Schreiben des Prüfungsausschusses, eine Aufforderung zur Stellungnahme, ein Hinweis auf eine statistische Auffälligkeit in der Verordnungsweise. Was viele Ärzte in diesem Moment unterschätzen: Ab hier läuft ein formalisiertes Verwaltungsverfahren, an dessen Ende ein Regressbescheid über mehrere zehntausend – in Einzelfällen sechsstellige – Euro stehen kann.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist kein seltenes Randphänomen. Sie trifft statistisch jeden Arzt, der in einem oder mehreren Bereichen signifikant über dem Fachgruppendurchschnitt liegt. Und sie trifft ihn oft dann, wenn er sich am sichersten fühlt: wenn er gut versorgt, sorgfältig dokumentiert und patientenorientiert gehandelt hat.

Wie das Prüfverfahren funktioniert

Die gesetzliche Grundlage bildet § 106 SGB V, konkretisiert durch Prüfvereinbarungen auf Landesebene zwischen KV und Krankenkassen. Geprüft wird in zwei Verfahrensarten:

1. Auffälligkeitsprüfung (statistischer Vergleich)

Der Regelfall. Das Verordnungsvolumen oder die Behandlungskosten des Arztes werden mit dem Durchschnitt der Fachgruppe verglichen. Überschreitet der Arzt einen Schwellenwert – in der Regel 150 % des Durchschnitts, je nach Prüfvereinbarung auch darunter –, gilt er als „auffällig” und muss seine Mehrkosten rechtfertigen.

2. Einzelfallprüfung

Hier wird die Versorgung einzelner Patienten auf ihre Wirtschaftlichkeit hin untersucht – etwa bei besonders kostenintensiven Verordnungen oder auf Antrag der Krankenkassen.

In beiden Verfahren gilt formal das Prinzip der Amtsermittlung. In der Praxis bedeutet das: Der Prüfungsausschuss erwartet eine substantiierte Stellungnahme des Arztes – und wer schweigt oder pauschal widerspricht, verliert.

Das Kernproblem: Praxisbesonderheiten müssen aktiv dargelegt werden

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung arbeitet mit Durchschnittswerten. Sie kennt Ihren Patientenstamm nicht. Sie weiß nicht, dass Sie überdurchschnittlich viele multimorbide Patienten behandeln, dass Ihre Praxis in einer Versorgungsregion mit eingeschränkter Facharztdichte liegt oder dass Sie als einziger in Ihrer KV-Region eine bestimmte Zusatzqualifikation anbieten.

All das müssen Sie darlegen – konkret, strukturiert und belegt.

Praxisbesonderheiten sind der entscheidende Hebel im Verfahren. Die Rechtsprechung des BSG (zuletzt bestätigt in BSG, Urt. v. 29.06.2022 – B 6 KA 14/21 R) verlangt, dass der Arzt seine Mehrkosten durch qualitative Besonderheiten seines Patientenkollektivs oder seiner Versorgungssituation erklärt. Gelingt dies, kann der statistische Überhang vollständig oder teilweise kompensiert werden.

Gelingt es nicht – weil die Stellungnahme zu allgemein, zu spät oder gar nicht erfolgt –, wird der Überhang als Regress festgesetzt.

Typische Fehler im Verfahren

In der anwaltlichen Praxis begegnen uns immer wieder dieselben Fehler:

Zu späte Reaktion. Die Fristen im Prüfungsverfahren sind kurz und werden von den Ausschüssen streng gehandhabt. Eine verspätete Stellungnahme wird häufig nicht mehr berücksichtigt.

Pauschale Begründungen. „Meine Patienten sind besonders schwer krank” genügt nicht. Verlangt werden konkrete, möglichst durch Diagnosestatistiken, Morbidität oder Versorgungsdaten belegte Ausführungen.

Fehlende Dokumentation. Was nicht in der Patientenakte steht, existiert im Prüfverfahren nicht. Wer Hochkostenpräparate verordnet hat, ohne die medizinische Notwendigkeit und die Therapiealternativen zu dokumentieren, hat im Zweifelsfall das Nachsehen.

Kein Widerspruch gegen den Bescheid. Der Regressbescheid des Prüfungsausschusses ist anfechtbar – zunächst durch Widerspruch beim Beschwerdeausschuss, dann vor dem Sozialgericht. Wer nicht widerspricht, akzeptiert. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat.

Was sich seit der Coronapandemie verändert hat

Die Pandemiejahre haben das Verordnungsverhalten vieler Praxen – zwangsläufig – verschoben. Gleichzeitig haben die Krankenkassen den Prüfdruck in den vergangenen zwei Jahren wieder deutlich erhöht, nachdem pandemiebedingte Sonderregelungen ausgelaufen sind. Hinzu kommen verschärfte Prüfungen im Bereich der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU) sowie bei der Heilmittelversorgung.

Besondere Aufmerksamkeit gilt aktuell dem Bereich der Langzeitverordnungen von Opiaten und Psychopharmaka, wo die Krankenkassen verstärkt Einzelfallprüfungen beantragen.

Frühzeitig handeln – nicht erst wenn der Brief kommt

Eine rechtlich saubere Praxisführung ist die beste Prävention. Das bedeutet konkret:

• Regelmäßiger Abgleich der eigenen Verordnungsdaten mit den KV-Quartalsberichten

• Sorgfältige Dokumentation der Indikation bei Hochkostenpräparaten

• Systematische Erfassung von Praxisbesonderheiten – nicht erst im Nachhinein, sondern laufend

• Kenntnis der einschlägigen Prüfvereinbarung der eigenen KV

Und wenn der Brief doch kommt: Keine Stellungnahme ohne anwaltliche Begleitung.

Fazit

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist kein bürokratisches Ärgernis am Rande des Praxisalltags – sie ist ein ernstzunehmendes Haftungsrisiko mit unmittelbaren wirtschaftlichen Folgen. Wer die Spielregeln kennt, ist in einer deutlich stärkeren Position. Wer sie ignoriert, zahlt im Wortsinn dafür.

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Bei Fragen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, zur Vorbereitung einer Stellungnahme oder zur Anfechtung eines Regressbescheids stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

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